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VTI — Débito Cardíaco pelo POCUS
Como medir o VTI subvalvar aórtico e calcular DC, IC e ΔVTI
Conceito: o VTI (velocity-time integral) é a área sob a curva do Doppler pulsado na via de saída do ventrículo esquerdo. Na prática, é a distância em centímetros que a coluna de sangue percorre em uma sístole. Multiplique pela área da via de saída e você tem o volume sistólico; multiplique pela frequência e tem o débito cardíaco. É por isso que o VTI encerra todo teste de responsividade a volume: ele mostra o que o volume fez com o débito, não a chance de fazer.
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Por que medir o VTI, e não a pressão
Todo teste dinâmico (PLR, mini-bolus, oclusão expiratória) precisa de alguma forma de ler o débito cardíaco. A pressão arterial não serve: ela depende da complacência das artérias e da amplificação da onda de pulso, e as duas mudam durante a própria manobra. Monnet e Teboul colocam isso entre as cinco regras do PLR: o teste é menos confiável quando julgado pela pressão de pulso do que pelo débito.
O que o VTI éA velocidade do fluxo somada ao longo da sístole, em cm. Em inglês aparece como stroke distance, a distância que o sangue avança em cada batimento.
Não precisa de calibração, cateter ou termodiluição.
Não precisa de calibração, cateter ou termodiluição.
Por que ele responde rápidoAcompanha o volume sistólico batimento a batimento. Como o efeito do PLR pode acabar em 1 minuto, só serve um método que mede na hora.
O eco pega a mudança; medida tardia não.
O eco pega a mudança; medida tardia não.
Monnet X, Teboul JL. Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid! Crit Care. 2015;19:18.
O VTI é a área sob a curva de um batimento
Valores de referência: VTI normal 20 ± 3 cm (17–23 cm). Blanco P. Rationale for using the velocity-time integral and the minute distance for assessing the stroke volume and cardiac output in point-of-care settings. Ultrasound J. 2020;12:21.
02
Aquisição do VTI — Doppler pulsado no VSVE
A medida do VTI é a mesma em qualquer teste funcional. O que muda é a manobra que você faz entre as duas medidas.
- 1Pegue a janela apical 5 câmaras. Partindo da apical 4 câmaras, inclina o transdutor um pouco para a frente, na direção do esterno, até a raiz da aorta aparecer no meio da imagem, entre as câmaras. Se essa janela não abrir, a apical 3 câmaras também serve.
- 2Alinhe o feixe com o fluxo. O Doppler só lê a velocidade na direção do feixe, então ele precisa ficar o mais paralelo possível ao jato que sai do ventrículo. Todo desalinhamento puxa a velocidade para baixo, nunca para cima. Procure o traçado mais alto mexendo na janela, e não corrigindo o ângulo no aparelho.
- 3Posicione a amostra logo antes da valva. Deixe a amostra do Doppler pulsado em 3–5 mm e coloque na via de saída, pouco antes da valva aórtica. Para acertar o ponto: comece em cima da valva e recue na direção da ponta do coração até os cliques de abertura e fechamento desaparecerem. Ali o fluxo corre reto e a curva sai limpa.
- 4Contorne a curva. Passe o traçado pela borda da curva sistólica, acompanhando a parte mais escura e densa. O aparelho devolve o VTI em cm. Se a curva estiver borrada ou com a borda mal definida, a amostra está fora do fluxo reto: reposicione antes de aceitar o número.
- 5Tire a média de vários batimentos. Com ritmo regular, média de 3 ou mais ciclos. Em fibrilação atrial ou extrassístoles, o volume sistólico muda a cada batimento, então use 5 ciclos ou mais e compare sempre trechos parecidos. Sem isso, você confunde variação do ritmo com resposta ao volume.
A posição da amostra decide a qualidade da curva
Amostra de 3–5 mm posicionada cerca de 1 cm da valva aórtica; recuar a partir do plano valvar até desaparecerem os cliques. Blanco P. Ultrasound J. 2020;12:21. · Guzzetti E, et al. J Am Soc Echocardiogr. 2020;33:953-63.
O que mais estraga a comparação: no teste funcional só interessa a diferença entre as duas medidas. Se o transdutor mudar de lugar, de ângulo ou de profundidade entre a medida de antes e a de depois, o ΔVTI vai refletir a sua mão, não o paciente. Apoiar a mão e manter exatamente o mesmo plano é parte da técnica, não excesso de zelo.
Guzzetti E, Capoulade R, Tastet L, et al. Estimation of Stroke Volume and Aortic Valve Area in Patients with Aortic Stenosis: A Comparison of Echocardiography versus Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr. 2020;33:953-63.
03
ΔVTI — o cálculo dos testes funcionais
O ΔVTI é só a variação percentual entre a medida de antes e a de depois da manobra. O corte muda conforme o teste.
ΔVTI=VTIpós − VTIbasalVTIbasal×100
Exemplo: VTI basal 16 cm → 18,5 cm após PLR. ΔVTI = (18,5 − 16) / 16 × 100 = 15,6% → responsivo.
| Teste | Manobra | Corte do ΔVTI | Desempenho |
|---|---|---|---|
| PLR | Cabeceira a 45° → tronco na horizontal e pernas a 45°, mexendo na cama; medir dentro de 1 min | ≥ 10% | S 86% · E 92% (débito cardíaco) |
| Mini-bolus | 100 mL de cristaloide em 1 min | ≈ 9% | S 92% · E 89% |
| Oclusão expiratória | Pausa do ventilador ao fim da expiração, 12–15 s | ≈ 4–9% | S 89% · E 95% (sedado, sem esforço) |
Cherpanath TG, Hirsch A, Geerts BF, et al. Predicting Fluid Responsiveness by Passive Leg Raising: A Systematic Review and Meta-Analysis of 23 Clinical Trials. Crit Care Med. 2016;44:981-91. · Georges D, de Courson H, Lanchon R, et al. End-expiratory occlusion maneuver to predict fluid responsiveness in the intensive care unit: an echocardiographic study. Crit Care. 2018;22:32. · Selvam V, Shende D, Anand RK, Kashyap L, Ray BR. End-expiratory Occlusion Test and Mini-fluid Challenge Test for Predicting Fluid Responsiveness in Acute Circulatory Failure. J Emerg Trauma Shock. 2023;16:109-15.
Os cortes são quase do tamanho do erro do método. Um ΔVTI de 4 a 10% está na mesma ordem da variação da própria medida. É por isso que se exige média de batimentos, janela idêntica e, nas cinco regras do PLR, voltar o paciente à posição inicial e conferir que o VTI voltou ao valor de antes. Sem essa volta, uma oscilação espontânea passa por teste positivo.
04
Do VTI ao débito cardíaco
Para decidir volume, o ΔVTI basta: a área da via de saída não muda no mesmo paciente e se cancela na divisão. O valor de débito em L/min só é necessário quando você quer o número mesmo (DC, IC, DO₂), e aí entra o diâmetro.
Volume sistólico e débito
VS=VTI×AVSVE
AVSVE=π×(d/2)²
DC=VS×FC
VTI e d em cm dão VS em mL e DC em mL/min (divida por 1000 para L/min).
Índice cardíaco
IC=DCSC
- 2,5–4,0L/min/m², faixa habitual
- < 2,2Baixo débito
Ver Oferta de O₂ para o caminho até o DO₂.
Três medidas viram um débito
05
O diâmetro do VSVE — onde o erro entra ao quadrado
O diâmetro é a maior fonte de erro do débito por eco, porque entra elevado ao quadrado no cálculo da área. Um deslize pequeno na medida vira um erro grande no débito.
| Erro no diâmetro | Erro resultante no volume sistólico |
|---|---|
| 5% (20 → 21 mm) | 10% (63 → 69 mL) |
| 10% (20 → 22 mm) | 21% (63 → 76 mL) |
O nível da medida muda a área ao quadrado
Guzzetti E, Capoulade R, Tastet L, et al. Estimation of Stroke Volume and Aortic Valve Area in Patients with Aortic Stenosis: A Comparison of Echocardiography versus Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr. 2020;33:953-63.
Janela paraesternal longitudinal, com zoom na raiz da aorta
Congelar no meio da sístole, porque a via de saída não tem o mesmo diâmetro do início ao fim
Medir de borda interna a borda interna, sem incluir a parede
No ânulo, onde as cúspides se articulam, ou no máximo 2 mm abaixo dele
Não meça 5 a 10 mm abaixo do ânulo. Essa era a recomendação antiga, pela lógica de medir o diâmetro no mesmo ponto onde fica a amostra do Doppler. A comparação direta com ressonância magnética mostrou que ali a via de saída costuma ser oval, e não redonda: a medida de frente para trás, tratada como se fosse um círculo, subestima a área. Medindo 5 e 10 mm abaixo, o volume sistólico caiu até 15,9 ± 17,3 mL, e o acerto em classificar baixo fluxo desabou de 86% (no ânulo) e 82% (2 mm) para 69% e 61%.
Guzzetti E, Capoulade R, Tastet L, et al. Estimation of Stroke Volume and Aortic Valve Area in Patients with Aortic Stenosis: A Comparison of Echocardiography versus Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr. 2020;33:953-63.
Boa notícia para o plantão: como o diâmetro não muda entre as duas medidas do teste, ele se cancela no ΔVTI. Um diâmetro torto estraga o número do débito, mas não a resposta à pergunta que interessa, “o débito subiu?”. Na hora de decidir se dá volume ou não, o ΔVTI é mais confiável que o DC calculado.
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Armadilhas
Erros que mudam a conduta
- Fazer PLR sem medir VTI → vira só “levantar a perna”: julgar pela pressão acerta pouco e é o que as cinco regras proíbem
- Erguer as pernas na mão em vez de mexer na cama → dor e descarga adrenérgica; a taquicardia entrega o teste contaminado
- Começar com o paciente deitado plano → perde o sangue que vem da barriga quando o tronco desce
- Medir mais de 1 min depois da manobra → o efeito do PLR já passou, e o teste dá falso negativo
- Mexer o transdutor entre as duas medidas → o ΔVTI passa a medir a sua mão, não o paciente
- Aceitar curva borrada ou feixe mal alinhado → puxa a velocidade para baixo e gera mais ruído que o próprio corte do teste
- Medir um único batimento em fibrilação atrial → só a variação do ritmo já produz ΔVTI de dois dígitos
- Usar oclusão expiratória em quem respira sozinho → o teste só vale com sedação e sem esforço; nesse caso prefira PLR
Monnet X, Teboul JL. Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid! Crit Care. 2015;19:18.
Sequência de plantão
Pegar a apical 5 câmaras · amostra do Doppler recuando até sumirem os cliques · contornar 3 ciclos e anotar o VTI · descer o tronco e subir as pernas pela cama · medir de novo em até 1 min, na mesma janela → ΔVTI de 10% ou mais indica responsivo · voltar à posição inicial e conferir que o VTI voltou. Se quiser o débito em L/min, medir o diâmetro no ânulo, no meio da sístole, de borda interna a borda interna.