·Suspeita de choque

PAM < 65 mmHg · lactato elevado · enchimento capilar > 3 s · oligúria · alteração de consciência · pele moteada. Iniciar o protocolo em paralelo a história e exame focado.

1Identificar o padrão hemodinâmico

POCUS rápido + clínica direcionada. O padrão guia a primeira intervenção antes mesmo da gasometria pareada estar pronta.

Hipovolêmico

DC ↓ · RVS ↑ · PVC ↓

VCI colapsável · pele fria · sangramento/perdas

Volume é a 1ª intervenção. Vasopressor é ponte enquanto repõe.

Distributivo

DC ↑ · RVS ↓ · PVC variável

Pele quente · PP alargada · sepse, anafilaxia, neurogênico

Vasopressor precoce (Nora). Volume guiado por dinâmicos (PLR/VPP).

Cardiogênico

DC ↓ · RVS ↑ · PVC ↑

FE reduzida · linhas B difusas · IAM/miocardite/arritmia

Nora se PAM < 65, dobutamina se hipoperfusão persistente. Não dar volume cego.

Obstrutivo

DC ↓ · RVS ↑ · PVC ↑

VD dilatado · derrame pericárdico · ausência de sliding

Tratar a causa: drenar tamponamento · trombolisar TEP · descomprimir pneumotórax.

2Gasometria pareada — coletar e calcular

Arterial + venosa central simultaneamente (CVC, não periférica). Calcular dois parâmetros que se complementam: SvcO₂ (oferta vs. consumo) e Δ pCO₂ = pCO₂ venosa − pCO₂ arterial (fluxo tecidual).

3Interpretar pelos quadrantes SvcO₂ × Δ pCO₂

Q1 · Adequado

SvcO₂ ≥ 70% · Δ pCO₂ < 6

Sem hipoperfusão global

Manter monitoramento. Lactato seriado, PAM, diurese, enchimento capilar. Reavaliar em 2–4 h.

Q2 · Oferta

SvcO₂ < 70% · Δ pCO₂ < 6

Problema na oferta (DO₂)

Avaliar Hb, SaO₂ e DC. Transfundir se Hb < 7. Otimizar ventilação. Avaliar inotrópico.

Q3 · Falsa segurança

SvcO₂ ≥ 70% · Δ pCO₂ ≥ 6

Fluxo ruim, saturação normal

Não confiar na SvcO₂. Considerar shunting microcirculatório, hipóxia citopática, foco infeccioso não controlado.

Q4 · Baixo débito

SvcO₂ < 70% · Δ pCO₂ ≥ 6

Choque confirmado

Identificar mecanismo. Eco point-of-care urgente. Volume, vasopressor ou inotrópico conforme padrão.

4Avaliar a oferta de O₂ (DO₂) — onde intervir

Especialmente útil em Q2 e Q4. DO₂ = DC × CaO₂ × 10. CaO₂ = (Hb × 1,34 × SaO₂) + (pO₂ × 0,003). Hemoglobina domina o transporte (~98%).

Hb baixa

Transfusão de hemácias

Alvo Hb ≥ 7–8 g/dL em sepse · ≥ 8–10 em cardiopata.

SaO₂ baixa

O₂ suplementar · VNI · IOT

Alvo SaO₂ ≥ 94%. Não cair em hiperóxia.

DC baixo

Volume · vasopressor · inotrópico

IC ≥ 2,2 L/min/m². Próximo passo decide qual.

5POCUS VCI + dinâmicos — decidir sobre volume

Use a fórmula correta para o modo ventilatório. Em arritmia, esforço respiratório ou janela ruim, prefira PLR com VTI ou VPP (intubado).

VCI colapsável

< 1,5 cm · cIVC > 50% · dIVC > 18%

Reposição volêmica

Cristaloide balanceado (Ringer lactato preferencial) 250–500 mL. Reavaliar após cada bolus.

Zona cinzenta

VCI 1,5–2,1 cm · cIVC 20–50%

PLR + medir VTI

Aumento > 12–15% no VTI subvalvar → administrar volume. Sem resposta → vasopressor.

VCI dilatada

> 2,1 cm · colapso < 20%

Não administrar volume

Eco urgente. Avaliar VD, TEP, tamponamento. Vasopressor e/ou inotrópico.

6Iniciar e escalonar drogas vasoativas

Alvo: PAM ≥ 65 mmHg (60–65 se ≥ 65 anos). SSC 2026: vasopressor pode ser iniciado em acesso periférico de bom calibre enquanto se obtém central.

1ª droga

Noradrenalina 0,01–0,05 μg/kg/min

Titular a cada 2–5 min. Acima de 0,25–0,5 μg/kg/min → considerar 2ª droga.

2ª droga

Vasopressina 0,03 U/min (fixa)

Não titular. Permite reduzir Nora. Considerar hidrocortisona 200 mg/dia se vasopressor crescente > 4 h.

Inotrópico se DC baixo

Dobutamina 2,5–5 μg/kg/min

Adicionar se hipoperfusão persiste apesar de PAM em alvo (FE reduzida no eco).

Doses, diluições e escalonamento completo na aba Drogas

7Reavaliação seriada após cada intervenção

Conferir as 6 metas. Se atingidas, manter e iniciar desmame de vasopressor. Se não, reiniciar do passo 2.

Δ pCO₂ < 6 mmHg

SvcO₂ ≥ 70%

Lactato em queda

PAM em alvo

Enchimento capilar < 3 s

Diurese ≥ 0,5 mL/kg/h

Metas atingidas

Ressuscitação completa

Manter monitoramento. Iniciar desmame de vasopressor (Nora primeiro, vasopressina por último). Reduzir 0,02–0,05 μg/kg/min a cada 15–30 min se PAM estável.

Metas não atingidas

Reiniciar avaliação

Repetir gasometria pareada. POCUS, eco se necessário. Reconsiderar diagnóstico (foco infeccioso? complicação?). Escalonar drogas.

↻ Em metas não atingidas, retorne ao passo 2 (gasometria + quadrantes) com nova interpretação

!Armadilhas e limitações

SvcO₂ elevada

Sepse hiperdinâmica · hipóxia citopática · coleta periférica · cateter mal posicionado · sedação profunda.

POCUS VCI

Taquipneia → falso positivo · TEP/DPOC → VCI dilatada · PEEP alto distorce · arritmias dificultam · janela ruim → usar PLR.

SSC 2026 — destaques

Parâmetros dinâmicos (PLR, VPP) > estáticos · vasopressor periférico precoce · PAM 60–65 se ≥ 65 anos · cristaloide balanceado.

Regra de ouro

Padrão hemodinâmico diz que tipo de choque · gasometria pareada diz se há e quanto de hipoperfusão · DO₂ diz onde intervir na oferta · POCUS VCI + PLR diz se responde a volume · drogas conforme padrão e escalonamento