1ª escolha por tipo de choque

Choque	1ª linha	2ª linha / adicionar se refratário	Alvo
Séptico	Noradrenalina	Vasopressina (Nora > 0,25–0,5 μg/kg/min) → Adrenalina → Hidrocortisona se vasopressor crescente	PAM ≥ 65 (60–65 se ≥ 65 anos)
Cardiogênico	Noradrenalina (PAM < 65) ± Dobutamina	Milrinona · Levosimendana · suporte mecânico (BIA, ECMO)	PAM ≥ 65 · IC ≥ 2,2
Hipovolêmico	Volume — vasopressor é ponte	Noradrenalina enquanto repõe	Controle da causa
Obstrutivo	Noradrenalina + tratar causa (drenar tamponamento, trombolisar TEP, descomprimir pneumotórax)	Adrenalina se parada iminente	Reverter a obstrução
Anafilático	Adrenalina IM 0,3–0,5 mg (lateral da coxa) — repetir a cada 5–15 min	Adrenalina IV em BIC se refratário · Volume · Anti-H1/H2 · corticoide	Reverter broncoespasmo e hipotensão
Neurogênico	Noradrenalina (vaso + crono)	Fenilefrina se taquicardia · Atropina se bradicardia associada	PAM 85–90 (TRM agudo)

O que o SSC 2026 sugere não usar como primeira escolha

Agente	Posição 2026	Força
Dopamina, adrenalina ou selepressina	Preferir noradrenalina como agente inicial no choque séptico	Forte
Vasopressina ou angiotensina II	Preferir noradrenalina. Vasopressina entra como associação em dose escalonada de noradrenalina, não como primeira escolha	Condicional
Terlipressina	Sugerido contra o uso no choque séptico	Condicional
Betabloqueador como tratamento do choque	Sugerido contra	Condicional

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Leitura da força. Forte = aplicável à maioria dos pacientes. Condicional = evidência fraca ou balanço incerto; individualizar. Nenhuma dessas posições impede o uso em cenário específico com justificativa clínica — elas dizem qual é o padrão esperado.

Noradrenalina (norepinefrina)

α₁ >> β₁1ª linha em choque sépticoSSC 2026: pode iniciar em acesso periférico

Dose inicial	Titulação	Dose máxima usual
0,01–0,05 μg/kg/min	Aumentar 0,02–0,05 μg/kg/min a cada 2–5 min até alvo de PAM	1–2 μg/kg/min (acima disso → adicionar 2ª droga)

Diluição padrão: 16 mg (4 amp de 4 mg) em 250 mL SG 5% = 64 μg/mL

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Cálculo prático (paciente 70 kg, dose 0,1 μg/kg/min, diluição 64 μg/mL)Vazão = (0,1 × 70 × 60) / 64 = 6,6 mL/h. Lembrete: 1 μg/kg/min em 70 kg ≈ 65 mL/h nessa diluição.

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Efeitos adversosVasoconstrição esplâncnica e periférica (isquemia digital), arritmias (menos que adrenalina/dopamina), bradicardia reflexa em hipertensos. Extravasamento → necrose: tratar com fentolamina SC.

Vasopressina

Receptor V1Adicionar à Nora, não titularSSC 2026: Nora > 0,25–0,5 μg/kg/min

Dose	Quando iniciar	Observação
0,01–0,04 U/min (dose fixa)	Choque séptico com Nora escalando > 0,25–0,5 μg/kg/min	Não titular acima de 0,04 U/min — risco de isquemia. Permite reduzir dose de Nora.

Diluição padrão: 20 U em 100 mL SF 0,9% = 0,2 U/mL → 0,03 U/min = 9 mL/h

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CuidadosIsquemia mesentérica e digital, hiponatremia, broncoespasmo. Evitar em IC grave (aumenta pós-carga sem efeito inotrópico).

Adrenalina (epinefrina)

α₁ + β₁ + β₂ (dose-dependente)3ª linha no séptico1ª linha na anafilaxia e PCR

Indicação	Dose	Via
Anafilaxia	0,3–0,5 mg (0,01 mg/kg) — repetir 5–15 min	IM lateral da coxa
Choque séptico refratário	0,01–0,5 μg/kg/min em BIC	IV central preferencial
PCR	1 mg em bolus a cada 3–5 min	IV
Bradicardia sintomática	2–10 μg/min	IV em BIC

Diluição BIC: 4 mg (4 amp de 1 mg) em 250 mL SG 5% = 16 μg/mL

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EfeitosTaquicardia, arritmias, hiperlactatemia (efeito β₂ — não confundir com hipoperfusão), hiperglicemia. Pode mascarar interpretação do lactato como marcador de perfusão.

Fenilefrina (2ª linha)

α₁ puroSem efeito β2ª linha — uso restrito

Dose	Indicação principal	Limitação
0,5–5 μg/kg/min (BIC) · 50–200 μg em bolus	Hipotensão induzida por anestesia, choque com taquicardia significativa quando Nora contraindicada	Reduz DC por bradicardia reflexa — evitar em disfunção ventricular

Diluição: 10 mg em 250 mL = 40 μg/mL · Bolus 100 μg = 1 mL da diluição 100 μg/mL (10 mg em 100 mL)

Dopamina (em desuso como 1ª linha)

Dose-dependenteSSC: NÃO recomenda como 1ª linhaMais arritmias que Nora

Faixa	Efeito predominante	Uso
1–3 μg/kg/min	Dopaminérgico (renal)	Sem benefício clínico — abandonado
3–10 μg/kg/min	β₁ (inotrópico)	Alternativa em bradicardia sintomática quando atropina/marca-passo indisponível
> 10 μg/kg/min	α₁ (vasopressor)	Não preferir — mais arritmogênico que Nora

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Posição atualSSC 2026 mantém recomendação contra dopamina como 1ª linha em choque séptico. Maior incidência de arritmias e mortalidade vs. Nora. Reservada para casos específicos (bradicardia, indisponibilidade de outros).

Angiotensina II (disponibilidade limitada)

Receptor AT1Choque vasodilatador refratárioPouco disponível no Brasil

Dose inicial	Titulação	Dose máxima
5–20 ng/kg/min	5 ng/kg/min a cada 5 min	200 ng/kg/min (3 horas) → 40 ng/kg/min após estabilização

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IndicaçãoChoque vasodilatador refratário a Nora + vasopressina em altas doses (estudo ATHOS-3). Disponibilidade limitada no SUS — uso quase exclusivo em centros de pesquisa ou setor privado.

Dobutamina

β₁ > β₂ >> α₁1ª escolha inotrópicoAdicionar à Nora se DC baixo

Dose inicial	Titulação	Dose máxima usual
2,5–5 μg/kg/min	2,5 μg/kg/min a cada 10–15 min	20 μg/kg/min (acima → mais arritmias sem ganho)

Diluição padrão: 250 mg (1 amp) em 250 mL SG 5% = 1000 μg/mL

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Cálculo prático (70 kg, 5 μg/kg/min, diluição 1000 μg/mL)Vazão = (5 × 70 × 60) / 1000 = 21 mL/h. Regra mnemônica: μg/kg/min ≈ mL/h × 0,24 (peso 70 kg, diluição padrão).

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EfeitosTaquicardia, arritmias (FA, EV), hipotensão por vasodilatação β₂ — sempre associar a vasopressor se PAM < 65. Tolerância em uso prolongado (> 72 h) por downregulation β.

Milrinona

Inibidor da PDE-3InodilatadorÚtil em IC com hipertensão pulmonar

Bolus (opcional)	Manutenção	Observação
50 μg/kg em 10 min — frequentemente omitido por hipotensão	0,375–0,75 μg/kg/min	Meia-vida longa (2–4 h) — efeito não desaparece rápido ao desligar

Diluição: 20 mg em 100 mL SG 5% = 200 μg/mL

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CuidadosHipotensão (vasodilatação arterial e venosa) — quase sempre exige Nora associada. Excreção renal — ajustar em DRC. Evitar em estenose aórtica grave e cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva.

Levosimendana (2ª linha)

Sensibilizador de cálcioDose única 24hAlto custo

Bolus (opcional)	Manutenção	Duração
6–12 μg/kg em 10 min — frequentemente omitido por hipotensão	0,05–0,2 μg/kg/min	24 h em infusão única — efeito hemodinâmico dura até 7–9 dias (metabólito ativo)

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IndicaçãoIC descompensada refratária, particularmente em uso crônico de β-bloqueador (não compete com receptor β). Sem benefício de mortalidade em estudos recentes (LEVO-CTS, CHEETAH) — uso seletivo.

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EfeitosHipotensão, taquicardia, hipocalemia, alargamento de QT. Quase sempre exige vasopressor associado.

Hidrocortisona

CorticoideChoque séptico com vasopressor crescenteSSC 2026: condicional

Dose	Quando iniciar	Duração
200 mg/dia (50 mg IV 6/6h ou infusão contínua 8,3 mg/h)	Choque séptico com necessidade contínua de Nora ≥ 0,25 μg/kg/min por > 4 h após início	5–7 dias ou até desmame do vasopressor — desmamar gradualmente

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Posição SSC 2026Recomendação condicional para choque séptico com vasopressor em escalonamento. Reduz tempo de vasopressor; efeito modesto em mortalidade. Hiperglicemia e infecção secundária são os principais riscos.

Azul de metileno (resgate em vasoplegia refratária)

Inibidor da guanilato ciclaseUso de exceção

Dose bolus	Manutenção (opcional)	Indicação
1–2 mg/kg IV em 20–60 min	0,25–2 mg/kg/h por até 48–72 h	Vasoplegia refratária a Nora + vasopressina ± angiotensina II — pós-CEC, choque séptico de exceção

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ContraindicaçõesDeficiência de G6PD (hemólise), uso de ISRS/IMAO (síndrome serotoninérgica), gestação, IRC grave. Discutir com referência de UTI antes de usar.

Algoritmo de escalonamento — choque séptico (SSC 2026)

1

Iniciar Noradrenalina

Em qualquer acesso disponível (periférico de bom calibre é aceito enquanto se obtém central). Alvo: PAM ≥ 65 mmHg (60–65 se ≥ 65 anos). Titular a cada 2–5 min.

2

Volume em paralelo se responsivo

Cristaloide balanceado (Ringer lactato preferencial). Reavaliar com PLR + VTI ou VPP a cada bolus. Não administrar volume cego se VCI dilatada ou paciente não-responsivo.

3

Nora > 0,25–0,5 μg/kg/min → adicionar Vasopressina

Dose fixa 0,03 U/min (não titular). Permite reduzir dose de Nora e poupa receptores α. Objetivo: manter PAM com menor escalonamento.

4

Considerar Hidrocortisona

200 mg/dia se vasopressor em escalonamento contínuo > 4 h após início. Reduz tempo de vasopressor.

5

Avaliar disfunção ventricular (POCUS / eco)

Se DC baixo (FE reduzida, hipoperfusão persistente apesar de PAM em alvo): adicionar Dobutamina 2,5–5 μg/kg/min. Reavaliar SvcO₂ e Δ pCO₂.

6

Refratário → Adrenalina

Considerar como 3ª droga. Atenção: pode elevar lactato por estímulo β₂ — não confundir com hipoperfusão piorando.

7

Resgate em vasoplegia extrema

Angiotensina II (se disponível) ou Azul de metileno. Avaliar suporte mecânico em centros de referência. Discutir condução com intensivista experiente.

Pontos práticos de segurança

Tema	Recomendação
Acesso periférico	SSC 2026: aceitável para iniciar Nora em veia de bom calibre (antecubital ou maior) por até 6 h. Trocar para CVC assim que possível. Monitorar local a cada 1–2 h.
Extravasamento de Nora/adrenalina	Suspender infusão. Aspirar pela cânula se possível. Fentolamina 5–10 mg em 10 mL SF infiltrado SC ao redor (off-label, primeiras 12 h). Calor local seco.
Dupla infusão	Drogas vasoativas em via dedicada. Não administrar bolus de outras drogas pela mesma via — risco de bolus inadvertido de vasopressor.
Troca de seringa/bag	Risco de hipotensão na troca. Preparar bag novo antes de terminar o atual; trocar com sobreposição de 10–15 s ou usar bomba dupla.
Desmame	Reduzir 0,02–0,05 μg/kg/min a cada 15–30 min se PAM estável. Desligar vasopressina por último, com cautela (queda abrupta de PAM possível).
Alvo individualizado	SSC 2026: PAM 60–65 mmHg para ≥ 65 anos (estudo 65 trial — não inferior a 65–70 e menor exposição a vasopressor).

Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026. Crit Care Med. 2026;54(4):725-812.

Leone M, Myatra SN, Dugar S, et al. Clinical Criteria for the Definition of Refractory Septic Shock: A Joint Delphi Consensus from the Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Crit Care Med. 2026;54(5):1073-1091.