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Hemodinâmica · Perguntas de plantão
Choque Críptico, Fluido-Responsividade e Vasopressor
Seis perguntas que voltam toda semana na UTI — resposta direta, o mecanismo por trás, e a conduta prática à beira do leito.
Gap de CO₂ alargado
> 6 mmHg
Lactato elevado
> 2 mmol/L
Fluido-responsivo
VTI ↑ > 10–15%
PA normal, lactato normal, SvcO₂ alta — ainda pode estar em choque?
Sim. Chama-se choque críptico (estase na microcirculação): a macro-hemodinâmica no monitor parece perfeita, mas a rede capilar que nutre os órgãos está com o fluxo estagnado.
Em vez de percorrer a rede capilar nutritiva, parte do sangue passa por shunts arteriovenosos microcirculatórios — um atalho entre o lado arterial e o venoso. Esse sangue volta rico em oxigênio (elevando a SvcO₂ e maquiando o monitor), enquanto a verdadeira rede capilar permanece estrangulada e o CO₂ produzido pelas células se acumula localmente, alargando o Gap de CO₂ acima de 6 mmHg.
Tríade do choque críptico
Lactato ainda normal (a disóxia sistêmica não se instalou) + SvcO₂ normal ou alta (falsamente tranquilizadora) + Gap de CO₂ > 6 mmHg — o único sinal que denuncia a estagnação do fluxo regional.
02
Já em noradrenalina e vasopressina, com PA boa — isso significa que saiu do choque?
Não necessariamente. A PAM no monitor pode ser só uma resposta farmacológica à droga vasoativa, não um sinal confiável de que o fluxo tecidual está adequado.
A vasoconstrição intensa segura a pressão nos grandes vasos, mas pode estrangular territórios como o esplâncnico e o renal — muitas vezes o primeiro sinal é a oligúria.
Pitfall comum
Ver PA e FC normalizadas e concluir que "o paciente estabilizou" sem checar o Gap de CO₂ ou a diurese. Em doses altas de vasopressor, isso pode mascarar hipoperfusão renal e esplâncnica em curso.
03
Como decidir, à beira do leito, se o paciente é fluido-responsivo?
Use a VCI para triar rapidamente e o VTI com manobra de PLR (ou bolus) para confirmar — são ferramentas complementares, não intercambiáveis.
VCI — triagem rápida da pré-carga direita, prediz espaço para volume, mas é só uma "promessa": não confirma que o débito cardíaco vai subir. VTI + PLR — confirmação funcional, mede se o débito cardíaco realmente sobe (> 10–15%), exige POCUS e posição adequada. VPP — alternativa no monitor multiparamétrico sem ultrassom, mas só válida com paciente sedado, adaptado e sem arritmia.
04
Prova de volume, dobutamina ou desmame de vasopressor — como sequenciar?
Primeiro confirme fluido-responsividade e fluido-tolerância; só depois considere inotrópico; o desmame de vasopressor vem por último, com o fluxo já melhorado.
1. Avalie fluido-responsividade (VCI → VTI+PLR/VPP). Se positivo, uma alíquota de 250–500 mL de cristaloide pode ganhar fluxo suficiente para reduzir a noradrenalina.
2. Sempre cheque fluido-tolerância antes — ultrassom pulmonar buscando linhas B, principalmente se o balanço hídrico já estiver bem positivo.
3. Se não for fluido-responsivo e o Gap de CO₂ continuar > 6 mmHg com oligúria, considere dobutamina em baixa dose — o objetivo é aumentar o fluxo microvascular, mesmo com SvcO₂ já alta.
4. Só depois que o fluxo melhorar, inicie o desmame progressivo de noradrenalina e vasopressina, mantendo a PAM-alvo (geralmente 65 mmHg).
05
Vale teste de estresse com furosemida ou transfundir de rotina?
FST: não em paciente ainda dependente de doses altas de vasopressor. Transfusão: a hemoglobina isolada não deve ser o gatilho quando a SvcO₂ já está normal/alta.
O teste de estresse com furosemida é ferramenta para prever progressão de lesão renal aguda em pacientes hemodinamicamente estáveis — não em choque com vasopressor em alta dose. Para transfusão, avalie a hemoglobina em conjunto com os outros marcadores de perfusão, não isoladamente.
06
Qual o alvo de PAM, e por que não simplesmente subir o vasopressor?
Mantenha a PAM-alvo — geralmente 65 mmHg, individualizado por protocolo institucional — em vez de escalar a dose além da meta.
Subir a dose de vasopressor além da meta tende a intensificar a vasoconstrição, agravando a estase microcirculatória — pode "melhorar" o número no monitor enquanto piora a perfusão real dos órgãos.
Pitfalls
VCI ≠ VTI+PLR. A VCI prediz, o VTI+PLR confirma — tratar os dois como equivalentes leva a decisão de volume errada.
Azul de metileno + ISRS. Contraindicação relevante (risco de síndrome serotoninérgica) — checar sempre a lista de medicações antes de considerar essa opção de resgate.
Fonte primária: Monitorização Hemodinâmica do Paciente Grave (Elias Knobel). Sínteses do notebook NotebookLM "Monitorização Hemodinâmica" do Cesar — a confirmar contra as fontes primárias do UpToDate antes da publicação. Material de apoio clínico — não substitui julgamento médico individualizado nem protocolo institucional.
Isso é só um recorte do raciocínio completo
O guia de Hemodinâmica & Choque do be·aside aprofunda a fisiologia, os marcadores de perfusão, POCUS e os 4 quadrantes que organizam a conduta por padrão hemodinâmico — o mesmo raciocínio que resolve essas 6 perguntas, aplicado a qualquer caso de plantão. Tem um caso na cabeça agora? Discuta com o assistente de conduta.
Curadoria
Dr. João H. PeresCofundador · Médico
Dr. Cesar A. Seidler Jr.Cofundador · Médico