Ventilação Mecânica · Suporte não-invasivo

VNI & Cânula Nasal de Alto Fluxo

Como suporte primário (evitar a IOT) e no desmame — indicações, técnica e índice ROX

EAP cardiogênicoCPAP / BiPAP
Hipoxêmica puraCNAF
Reavaliar em1–2 h
Princípio: VNI e CNAF podem evitar a intubação em cenários selecionados, mas insistir além do ponto de falha aumenta a mortalidade (IOT tardia). Reavaliar objetivamente em 1–2h: se não houver melhora clara, intubar. Nunca usar em paciente sem drive, sem proteção de via aérea ou com rebaixamento.
UpToDate — Noninvasive ventilation in acute respiratory failure; HFNC in adults
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Suporte primário — sem VM prévia

A maior parte do uso de VNI/CNAF na UTI e na emergência não é desmame — é a primeira estratégia ventilatória do paciente, evitando a IOT desde o início. São cenários de insuficiência respiratória aguda que chegam direto para VNI/CNAF, sem nunca ter sido intubados.

DPOC exacerbadoAcidose respiratória (pH 7,25–7,35, PaCO₂ elevada) com trabalho respiratório aumentado. Indicação mais forte de VNI da literatura — reduz IOT, tempo de internação e mortalidade.
EAP cardiogênicoDispneia súbita com estertores difusos e hipoxemia. CPAP ou BiPAP reduzem pré-carga e pós-carga do VE, melhoram rapidamente a mecânica — resposta em minutos.
Asma grave (seletos)Uso mais controverso que no DPOC; considerar em paciente cooperativo, sem risco iminente de PCR, como ponte enquanto broncodilatador/corticoide fazem efeito.
Imunossuprimido com IRpACNAF preferencial a VNI — evita complicações infecciosas e desconforto da máscara prolongada. Baixo limiar para IOT se não houver resposta rápida.
Paliativo / teto terapêuticoQuando IOT não é a meta de cuidado, VNI/CNAF confortam e podem reverter quadros agudos reversíveis (ex.: EAP) sem escalonar para invasiva.
Pré-oxigenação para IOTVNI/CNAF usadas nos minutos que antecedem uma intubação eletiva em paciente hipoxêmico — não é tratamento definitivo, é ponte para o procedimento.
Não confundir com desmame. Nesta seção, o paciente nunca esteve intubado — VNI e CNAF são a primeira linha, para evitar a IOT. Já a VNI/CNAF após extubação (ver Desmame) é outro capítulo: profilaxia ou resgate em quem acabou de sair do tubo.
UpToDate — Noninvasive ventilation in acute respiratory failure in adults
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Indicações por cenário

CenárioModalidade preferidaEvidência / nota
DPOC exacerbado (acidose hipercápnica, pH <7,35)VNI (BiPAP)1ª linha — reduz IOT e mortalidade. IPAP/EPAP titulados (ex: 12–16 / 4–6 cmH₂O).
Edema agudo de pulmão cardiogênicoVNI (CPAP ou BiPAP)Reduz necessidade de IOT. CPAP 8–12 cmH₂O. Melhora pré e pós-carga.
Insuf. respiratória hipoxêmica (não-DPOC, não-EAP)CNAFFLORALI: CNAF reduziu mortalidade vs VNI/O₂ em hipoxêmicos. VNI nesse grupo é controversa (risco de VC alto → P-SILI).
Imunossuprimido com IRpA hipoxêmicaCNAFPreferir CNAF; evita complicações infecciosas da IOT. Baixo limiar para intubar se falha.
Pós-extubação de alto riscoVNI ± CNAF profiláticaReduz reintubação em DPOC/ICC/hipercápnicos. Iniciar imediatamente após extubar.
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Como começar — passo a passo

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    Escolher interface. Máscara oronasal é a mais usada para início de VNI (melhor vedação, permite IPAP mais alto). Máscara facial total é alternativa em pacientes com desconforto ou lesão de pele no dorso nasal. Helmet (capacete) é opção para uso prolongado (menor lesão de pele, mas mais rebreathing de CO₂ e pior sincronia).
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    Ajustar tamanho e vedação. Testar 2–3 tamanhos antes de fixar; a máscara deve encostar sem apertar — folga de 1–2 dedos nas tiras. Vazamento excessivo compromete trigger e leitura do VC exalado.
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    Explicar e posicionar o paciente. Cabeceira 30–45°. Explicar sensação de pressão e pedir para o paciente segurar a máscara nos primeiros minutos antes de fixar as tiras — reduz a claustrofobia inicial e melhora adesão.
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    Iniciar com pressões baixas e titular. Começar EPAP 4–5 / IPAP 10–12 (ou CPAP 8–10 no EAP) e subir gradualmente conforme conforto e resposta, evitando iniciar já em pressões altas — piora a adesão nos primeiros minutos.
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    Considerar sedação leve se agitação. Dexmedetomidina em dose baixa pode melhorar tolerância sem deprimir o drive respiratório — evitar opioides/benzodiazepínicos em dose que reduza nível de consciência ou drive.
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    Reavaliar objetivamente em 1–2h. Gasometria, FR, uso de musculatura acessória e nível de consciência. Sem melhora clara → escalonar para IOT, não insistir.
P-SILI — patient self-inflicted lung injury Lesão pulmonar gerada pelo próprio esforço do paciente, não pelo ventilador.
  • Hipoxêmico com drive elevado → grandes Δ de pressão pleural
  • VC alto mesmo sob VNI/CNAF — lesão comparável à VM invasiva mal ajustada
  • Principal argumento contra insistir em VNI no hipoxêmico puro com esforço importante
  • Monitorar: VC exalado na VNI e sinais de esforço excessivo
UpToDate — Noninvasive ventilation in acute respiratory failure; Brochard L. et al., P-SILI concept
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Índice ROX — prever falha da CNAF

ROX = (SpO₂ / FiO₂) / FR Avaliar em 2, 6 e 12 h de CNAF.
  • ROX ≥ 4,88 — baixo risco de IOT; seguir CNAF
  • ROX < 3,85 — alto risco de falha; considerar IOT precoce
  • Zona intermediária — reavaliar em 1–2 h
  • Quanto mais tarde o ROX permanece baixo, maior o risco
Roca et al. AJRCCM 2019; UpToDate — HFNC in adults
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Falha e parâmetros iniciais

Sinais de falha de VNI/CNAF — intubar sem demora
  • Rebaixamento do nível de consciência / agitação
  • ↑ FR ou trabalho respiratório (musculatura acessória)
  • SpO₂ <90% apesar de FiO₂ alta
  • pH persistente <7,25 ou ↑ PaCO₂ na VNI
  • Instabilidade hemodinâmica / arritmia
  • Incapacidade de proteger VA, vômito, secreção abundante
Parâmetros iniciais práticos
  • CNAF: fluxo 50–60 L/min, FiO₂ para SpO₂-alvo, temp. 37°C
  • VNI BiPAP: IPAP 10–12 / EPAP 4–5, titular IPAP por VC (alvo ~6–8 mL/kg) e conforto
  • VNI CPAP (EAP): 8–12 cmH₂O
  • Reavaliar gasometria e ROX em 1–2h
UpToDate — Noninvasive ventilation in acute respiratory failure; HFNC in adults