Ventilação Mecânica · Fundamentos
Fisiologia da VM com Pressão Positiva
Ciclo ventilatório, mecânica pulmonar e efeitos hemodinâmicos
01
O ciclo ventilatório
Todo ciclo respiratório tem três momentos que definem como o ventilador interage com o paciente — Trigger, Target e Cycle.
Trigger — inicia a inspiraçãoTempo programado (FR) ou esforço do paciente. Flow-triggering: 2 L/min. Pressure-triggering: −1 a −2 cmH₂O.
Target — controlado na insuflaçãoPressão fixa (PC) → fluxo e volume variam. Volume/Fluxo fixo (VC) → pressão varia conforme mecânica.
Cycle — encerra a inspiraçãoVolume atingido (VC). Tempo inspiratório (PC). Queda do fluxo a 25% do pico (PSV).
VC vs PC: Em volume-controlado você garante o VC — mas se a complacência cair, a pressão sobe. Em pressão-controlada você garante a pressão — mas se a mecânica piorar, o VC cai silenciosamente. Em VC monitore Pplat e DP; em PC monitore VC e ventilação-minuto.
UpToDate — Modes of MV, Table 1; Overview initiating IMV ICU
02
Mecânica pulmonar
Parâmetros essenciais que separam problema de complacência de problema de resistência.
| Parâmetro | Definição | Meta / Alerta | Causa de elevação |
|---|---|---|---|
| Pplat Pausa insp. ≥ 0,5 s | Pressão estática — reflete apenas complacência. Melhor estimativa da pressão alveolar pico. | ≤ 30 cmH₂O Se >30: reduzir VC | ↓ Complacência: SDRA, edema, pneumotórax, obesidade |
| ΔP Ppico−Pplat | Componente resistivo. Se ↑ com Pplat normal → problema de via aérea. | ↑ com Pplat normal = resistência | Broncoespasmo, secreção, tubo dobrado, DPOC |
| Driving Pressure (DP) DP = Pplat − PEEP | Pressão transpulmonar durante insuflação. Equivale a VT / complacência do sistema resp. | < 15 cmH₂O Melhor preditor de VILI | ↓ Complacência ou ↑ VC sem ajuste de PEEP |
| Auto-PEEP (PEEPi) | PEEP intrínseco por esvaziamento pulmonar incompleto. Diagnosticado na curva fluxo-tempo (fluxo expiratório não retorna a zero). | Meta: PEEPi < 10 cmH₂O Medir com pausa expiratória | Obstrução (DPOC, asma), FR alta, I:E inadequado |
Ppico ↑ + Pplat normal → RESISTÊNCIA
- Causas: broncoespasmo, secreção, tubo dobrado, auto-PEEP
- Conduta: aspirar, broncodilatador, verificar circuito
Ppico ↑ + Pplat ↑ → COMPLACÊNCIA
- Causas: SDRA, pneumotórax, edema, hiperinsuflação
- Conduta: reduzir VC, excluir pneumotórax, revisar PEEP
UpToDate — MV adultos PS; FCCS Cap. 5
03
Efeitos hemodinâmicos
A pressão positiva altera pré e pós-carga de ambos os ventrículos — deletéria na maioria, benéfica na ICC.
Efeitos potencialmente deletérios↓ Retorno venoso → compressão das veias cavas → ↓ DC.
↑ RVP com PEEP alto → ↑ pós-carga do VD → disfunção ventricular direita.
PVC e PAOP falsamente elevadas — corrigir: PVC verdadeira = PVC medida − ½ PEEP (complacência normal) ou ¼ PEEP (complacência reduzida).
↑ RVP com PEEP alto → ↑ pós-carga do VD → disfunção ventricular direita.
PVC e PAOP falsamente elevadas — corrigir: PVC verdadeira = PVC medida − ½ PEEP (complacência normal) ou ¼ PEEP (complacência reduzida).
Efeito benéfico (ICC / EAP)Em ICC: pressão intratorácica positiva → ↓ pós-carga do VE e ↓ retorno venoso → melhora do débito em corações insuficientes.
Isso explica por que PEEP alto pode paradoxalmente melhorar a hemodinâmica no edema agudo de pulmão.
Isso explica por que PEEP alto pode paradoxalmente melhorar a hemodinâmica no edema agudo de pulmão.
Hipotensão pós-IOT
Frequente e multifatorial.
- Mecanismos: sedação + ↓ retorno venoso + hipovolemia relativa
- Antes de escalar DVA: verificar PEEP, FR e reposição volêmica cautelosa
- DPOC / asma: desconectar o circuito 30–60 s para excluir auto-PEEP
UpToDate — Complications MV Overview; MV adults ED; DPOC UpToDate