Procedimentos — Via aérea artificial
Traqueostomia
Troca de cânula de traqueostomia, endocânula (camisa interna) e sistema fechado de aspiração — técnica completa com referências.
Troca de traqueostomia é um procedimento de via aérea cirúrgica — não é rotina de enfermagem sem médico presente. O risco central é perda de via aérea, especialmente nas trocas precoces.
01
Troca de traqueostomia
Troca eletiva (> 7–10 dias)
Trato maduro e epitelizado. Pode ser feita à beira do leito por médico ou enfermeiro treinado. Risco de falso trajeto baixo. Se falhar, tente por até 30–60 s antes de escalar para laringoscopia.
Trato maduro e epitelizado. Pode ser feita à beira do leito por médico ou enfermeiro treinado. Risco de falso trajeto baixo. Se falhar, tente por até 30–60 s antes de escalar para laringoscopia.
Troca precoce (< 7 dias)
Trato não estabelecido — estoma pode colabar em 10–15 segundos. Alto risco de falso trajeto para o mediastino. Médico com experiência em via aérea presente. Idealmente com broncoscópio para confirmação.
Trato não estabelecido — estoma pode colabar em 10–15 segundos. Alto risco de falso trajeto para o mediastino. Médico com experiência em via aérea presente. Idealmente com broncoscópio para confirmação.
⚠ Não existe guideline formal da ATS ou SCCM dedicado exclusivamente à troca de traqueostomia em UTI. A prática é baseada em consenso de especialistas e séries de casos.
Preparo obrigatório antes de qualquer troca
- FiO₂ a 100% por 2–3 min antes do procedimento
- Nova cânula de traqueostomia (mesmo número + um número menor como backup)
- Seringa para esvaziar cuff + lubrificante hidrossolúvel + fixador novo
- Aspirador funcionando + Ambu conectado a O₂
- Laringoscópio + material completo de IOT na beira do leito
- Bougie ou cateter de troca de via aérea (AEC) — fundamental em trocas difíceis ou precoces
- Coxim sob os ombros: hiperextender o pescoço para abrir o estoma
- Testar o cuff da nova cânula antes de abrir o paciente
Técnica passo a passo
- 1Esvaziar o cuff com seringa.
- 2Aspirar a traqueia pela cânula atual.
- 3Posicionar bougie/AEC dentro da cânula atual antes de retirar — serve de guia se necessário.
- 4Desconectar VM → retirar cânula antiga em movimento suave e circular.
- 5Inserir nova cânula com obturador imediatamente, usando o bougie como trilho se necessário.
- 6Retirar o obturador. Esquecer de tirar o obturador oclui a cânula — paciente não ventila.
- 7Insuflar o cuff → conectar ao VM.
- 8Confirmar: capnografia + ausculta bilateral. Ausculta sozinha não basta.
- 9Fixar a cânula.
O que não fazer
- Não testar o cuff da nova cânula antes da troca → descobre o defeito com o paciente sem via aérea
- Inserir com força → falso trajeto (sente resistência — pare e reposicione)
- Esquecer de retirar o obturador → paciente não ventila
- Confirmar posição só com ausculta → não diferencia posição correta de intubação esofágica
- Trocar com paciente agitado sem sedação → risco de extrusão e falso trajeto
02
Endocânula (camisa interna)
A endocânula é um tubo removível que fica dentro da cânula externa. A cânula externa permanece no estoma; a endocânula pode ser retirada, limpa ou trocada sem remover a cânula externa.
| Componente | Função | Fica no paciente? |
|---|---|---|
| Cânula externa | Mantém o estoma pérvio e o cuff insuflado | Sim — fixada com cadarço |
| Obturador (mandril) | Facilita a inserção da cânula externa | Não — retirar após inserção |
| Endocânula | Tubo interno removível para higiene | Sim — durante o uso; removida para limpeza |
Não fenestrada
Uso padrão em VM. Sem furos. Mantém vedação completa do circuito.
Uso padrão em VM. Sem furos. Mantém vedação completa do circuito.
Fenestrada
Permite fonação com válvula de Passy-Muir. Nunca usar com cuff insuflado e VM — furos criam escape de ar e causam hipoventilação.
Permite fonação com válvula de Passy-Muir. Nunca usar com cuff insuflado e VM — furos criam escape de ar e causam hipoventilação.
Limpeza da endocânula reutilizável
- 1Destrave e remova — giro de 90° ou botão de pressão (varia por fabricante: Portex, Shiley, Tracoe).
- 2Mergulhe em H₂O₂ 3% por 5–10 min para soltar crostas.
- 3Limpe internamente com escova própria sob água corrente.
- 4Enxágue com SF ou água destilada.
- 5Reinsira e trave.
Frequência: A cada 8–12 h em pacientes com muita secreção; a cada 24 h nos estáveis. Descartável: retire, descarte, coloque nova.
Pitfall: A endocânula reduz o diâmetro interno efetivo — uma traqueostomia 8.0 com endocânula equivale a um tubo ~7.0. Em paciente com alto trabalho respiratório no desmame, considere remover a endocânula temporariamente durante o TRE.
03
Sistema fechado de aspiração (closed suction)
Cateter de aspiração encapsulado em manga estéril conectado em linha ao circuito do ventilador. O paciente não é desconectado do VM — a PEEP é mantida durante o procedimento.
Indicações principais:- SDRA com FiO₂ > 0,6 ou PEEP > 10 cmH₂O
- Infecções de transmissão aérea (TB, COVID-19)
- ECMO, hipertensão pulmonar grave, cardiopatas instáveis
Meta-análise 2015 (Kuriyama et al.):
16 RCTs, 1.929 pacientes. Sistema fechado → menor PAV (RR 0,69; IC95% 0,54–0,87).
16 RCTs, 1.929 pacientes. Sistema fechado → menor PAV (RR 0,69; IC95% 0,54–0,87).
Meta-análise 2023 (Haidari et al.):
Sistema aberto aumentou PAV em 57% (OR 1,57; IC95% 1,06–2,32; p = 0,02).
Sistema aberto aumentou PAV em 57% (OR 1,57; IC95% 1,06–2,32; p = 0,02).
Como usar
- 1Avançar o cateter até próximo à carina — resistência leve. Recuar 1 cm antes de aspirar.
- 2Sucção com polegar. Pressão máxima: −150 mmHg.
- 3Retirar com movimentos suaves enquanto aspira.
- 4Flush de 5–10 mL de SF pela válvula de lavagem com sucção breve — mantém o cateter limpo.
- 5Recolher completamente dentro da manga.
Troca: A cada 72 h. Troca diária não tem evidência e aumenta custo.
Pitfalls:
- Não fazer flush → cateter seco, obstrui e contamina
- Além da carina → sangramento de mucosa brônquica
- Sucção > −150 mmHg → atelectasia e lesão