Toracocentese

Punção do espaço pleural para remoção de líquido ou ar. Pode ser diagnóstica (coleta de amostra) ou terapêutica (alívio de derrame volumoso). USG obrigatório — reduz a taxa de pneumotórax de ~6% para < 1%.

• Coagulopatia grave não corrigida (INR > 2,0 ou plaquetas < 25.000) — mas evidência não suporta correção rotineira antes do procedimento
• Paciente em VM com PEEP elevada — risco aumentado de pneumotórax hipertensivo
• Derrame de pequeno volume (< 1 cm na USG) — não há espaço seguro para punção
• Infecção de pele na área de punção

1. 1Posicionar o paciente sentado na beira do leito, inclinado para frente com os braços apoiados numa mesa (posição de "cavalheiro"). Em pacientes que não sentam: decúbito lateral com o lado do derrame para baixo.
2. 2USG antes de marcar o sítio. Identificar o diafragma, o fígado (direita) ou o baço (esquerda), e a extensão do derrame. O sítio ideal é onde o derrame tem ≥ 1,5–2 cm de profundidade, livre de vasos e pulmão visíveis.
3. 3Marcar o sítio com o transdutor ainda no lugar. A punção é feita acima da borda superior da costela — o feixe vasculonervoso (artéria, veia, nervo) corre abaixo da costela. Prefira o espaço intercostal posterior entre 7° e 9° costelas, linha escapular posterior.
4. 4Antissepsia ampla + campo estéril. Anestesia local com lidocaína 1%: infiltrar pele, subcutâneo e peritela costal. Aspirar ao avançar — quando retornar líquido, você está no espaço pleural. Anestesie generosamente a pleura parietal (ela dói).
5. 5Inserir a agulha de toracocentese ou o cateter do kit, aspirando continuamente. Ao retornar líquido, conectar a extensão e o sistema de coleta.
6. 6Terapêutica: limite de 1.000–1.500 mL por sessão. Parar antes se o paciente desenvolver tosse persistente, dor torácica ou sensação de aperto (sinais precoces de edema de reexpansão). Não há necessidade de limitar o volume se guiado por manometria pleural (pressão > −20 cmH₂O é sinal de parada).
7. 7Retirar o cateter em expiração (ou apneia pós-expiratória) — reduz o risco de entrada de ar. Comprimir e curativo oclusivo.
8. 8Rx de tórax pós-procedimento não é obrigatório de rotina se feito com USG e o paciente está assintomático. Realizar se dúvida de posição, tosse ou dor.

• Puncionar abaixo da costela → lacera artéria intercostal (corre na borda inferior)
• Não identificar o diafragma → punção abdominal
• Drenar > 1.500 mL sem manometria → edema de reexpansão
• Retirar cateter em inspiração → pneumotórax por sucção de ar