Monitorização — Hemodinâmica invasiva
Cateter de Artéria Pulmonar (Swan-Ganz)
Inserção, curvas de pressão por câmara, parâmetros hemodinâmicos e perfis de choque.
O Swan-Ganz é um cateter de balão flutuante que avança pelo coração direito guiado pela curva de pressão até encravar na artéria pulmonar. Fornece medidas diretas de pressões do coração direito, débito cardíaco por termodiluição e SvO₂ mista — informações que a ecocardiografia não fornece de forma contínua. Seu uso reduziu com a disseminação do POCUS, mas permanece insubstituível em situações específicas.
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Indicações atuais
Choque cardiogênico graveDistinção de fenótipos, titulação de inotrópicos e suporte circulatório mecânico
Hipertensão arterial pulmonarDiagnóstico formal (estudo hemodinâmico), teste de vasorreatividade com NO inalado
Choque misto / indeterminadoRefratário à terapêutica inicial
Pré-transplante cardíacoAvaliação pré-cirurgia cardíaca de alto risco
EAP cardiogênico vs SDRAPCWP > 18 (cardiogênico) vs PCWP ≤ 18 (não cardiogênico)
⚙ Múltiplos RCTs (PAC-Man, ESCAPE, FACTT) não demonstraram redução de mortalidade com uso rotineiro em sepse, SDRA ou ICC. Reservar para situações onde a informação vai mudar ativamente a conduta.
Harvey S et al. Assessment of the clinical effectiveness of pulmonary artery catheters (PAC-Man). Lancet 366(9484):472–477, 2005. PMID: 16084255
Wheeler AP et al. Pulmonary-artery versus central venous catheter (FACTT). N Engl J Med 354(21):2213–2224, 2006. PMID: 16714768
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Material
Cateter de AP (4 lúmens + termodiluição)
Introdutor 8,5 Fr (sheath)
Kit de CVC completo
Monitor com 2 canais de pressão
Seringa 1,5 mL para balão
Solução fria (CO manual)
Paramentação máxima
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Técnica de inserção
Sítio preferencial: Veia jugular interna direita — trajetória mais direta para o coração direito e AP. JI esquerda e subclávia funcionam, mas a curvatura é mais difícil. Femoral aumenta risco de loop.
- 1Inserir o introdutor 8,5 Fr pela técnica de Seldinger na JI direita. Conectar o canal distal ao transdutor de pressão.
- 2Testar o balão com 1,5 mL de ar antes de inserir. Verificar que infla simetricamente e esvazia ao retirar a seringa.
- 3Introduzir o cateter com balão desinsuflado até ~20 cm (VCS/AD). Insuflar o balão com 1,5 mL de ar.
- 4Avançar guiado pela curva de pressão na tela — não avançar às cegas. A cada câmara, a curva muda de forma característica.
- 5Ao obter a curva de encunhamento (PCWP): esvaziar o balão imediatamente. O cateter deve retornar à curva de AP. Se não retornar, não avançar mais — risco de infarto pulmonar.
- 6Fixar na profundidade onde balão insuflado = encunhamento e desinsuflado = curva de AP. Confirmar com Rx (ponta na AP proximal, ≤ 2 cm da linha mediana).
04
Curvas de pressão por câmara
Swan-Ganz — sequência de curvas AD → VD → AP → PCWP
Como distinguir VD de AP na curva: ambas têm PAS similar (~20–30 mmHg), mas a AP tem PAD elevada (8–15 mmHg) e notch dicrótico visível. No VD, a PAD cai próxima de zero. Essa é a diferença mais importante na prática.
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Parâmetros medidos e calculados
| Parâmetro | Normal | O que mede |
|---|---|---|
| PVC / PAD (pressão AD) | 0–8 mmHg | Pré-carga do VD; pressão de enchimento do AD |
| PAP sistólica | 20–30 mmHg | Pós-carga do VD |
| PAP média (PAPm) | 10–20 mmHg | HP se > 25 mmHg em repouso |
| PCWP (encunhamento) | 4–12 mmHg | Substituto da pressão do AE / pré-carga do VE. > 18 = EAP cardiogênico |
| DC (débito cardíaco) | 4–8 L/min | Termodiluição. Média de 3 medidas. |
| IC (índice cardíaco) | 2,2–4 L/min/m² | DC / SC. Choque cardiogênico se < 1,8. |
| RVS | 800–1200 | (PAM − PVC) / DC × 80. Alta em vasoconstrição, baixa em sepse. |
| RVP | < 250 | (PAPm − PCWP) / DC × 80. Elevada em HP pré-capilar. |
| SvO₂ (sat. venosa mista) | 65–75% | Balanço global DO₂/VO₂. Colhida no lúmen distal (AP). |
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Perfis hemodinâmicos nos 4 tipos de choque
Padrão hemodinâmico por tipo de choque — Swan-Ganz
Tamponamento vs TEP maciço:
Tamponamento: equalização das pressões diastólicas (PVC ≈ PCWP ≈ PAP diastólica ≈ 15–20 mmHg).
TEP maciço: PAP sistólica muito elevada (> 40 mmHg), VD dilatado, PCWP normal ou baixa.
Tamponamento: equalização das pressões diastólicas (PVC ≈ PCWP ≈ PAP diastólica ≈ 15–20 mmHg).
TEP maciço: PAP sistólica muito elevada (> 40 mmHg), VD dilatado, PCWP normal ou baixa.
07
Complicações & pitfalls
ArritmiasMais comuns ao cruzar o VD. Geralmente autolimitadas. Ter desfibrilador disponível. Risco aumentado em hipocalemia e QT longo.
Infarto pulmonarBalão insuflado > 10–15 s ou cateter migrado distalmente. Monitorizar curva de AP — encunhamento espontâneo = recuar o cateter.
Ruptura de APRara (< 0,2%) mas catastrófica. Hemoptise durante insuflação. Maior risco em HAP, idosos, anticoagulados. Não insuflar com força se houver resistência ao balão.
Loop / nó do cateterAvançado sem encontrar AP. Não forçar além de ~60 cm sem curva esperada. Retirar e reposicionar.
ICSRC / tromboseMesmo risco do CVC. Remover assim que não há mais indicação clínica ativa.
O que não fazer
- Não reconhecer a transição VD → AP pela curva → avançar demais, risco de loop
- Deixar o balão insuflado → infarto pulmonar
- Não esvaziar o balão ao recuar → ruptura de AP
- Medir PCWP com balão superinsuflado (> 1,5 mL) → valor falsamente alto
- Usar Swan-Ganz onde o POCUS seria suficiente → invasividade sem benefício de mortalidade