Monitorização — Pressão arterial

Pressão Arterial Invasiva (PAI)

Anatomia da onda, amortecimento, PPV e armadilhas de interpretação.

ReferênciaNível flebostático
Valor robustoPAM
Fluido-responsivoPPV > 13%

A linha arterial converte a pressão pulsátil da artéria em sinal elétrico contínuo. A qualidade dessa leitura depende do sistema de transdução — entender a onda e seus artefatos é tão importante quanto ter o número na tela.

01

Anatomia da onda arterial

Curva de pressão arterial — componentes normais 0 40 80 120 160 mmHg PAM 1 2 3 4 5 6
1 Upstroke sistólico
4 Notch dicrótico — fechamento da válvula aórtica
2 PAS — pico sistólico (120 mmHg)
5 Curva diastólica
3 Descida sistólica
6 PAD — nadir diastólico (70 mmHg)
1 — Subida sistólica (upstroke)
Abertura da válvula aórtica → ejeção rápida. Inclinação reflete contratilidade e resistência vascular.

2 — Pico sistólico (PAS)
Pressão máxima. Em artérias periféricas (radial vs. femoral), o pico é amplificado — PAS radial pode ser 10–20 mmHg maior que aórtica.

3 — Descida sistólica
Fim da ejeção, queda progressiva antes do fechamento aórtico.
4 — Incisura dicrótica (dicrotic notch)
Fechamento da válvula aórtica — separa sístole de diástole. Em choque séptico: notch precoce e mal definido. Em estenose aórtica: tardio e atenuado.

5 — Curva diastólica
Pressão cai até o próximo ciclo. Quanto mais rígida a aorta (idoso, HAS), mais abrupta.

6 — Nadir diastólico (PAD)
Pressão mínima. Reflete RVS e tempo de diástole.
Arterial Pressure Monitoring — StatPearls. NCBI Bookshelf NBK556127. 2024. Pauca AL et al. Applied physiology at the bedside: using invasive blood pressure as a true monitoring tool. J Clin Monit Comput 2025. PMC12696276
02

Configuração e zeragem do transdutor

  1. 1Nível flebostático: Posicionar o transdutor no 4° espaço intercostal, linha axilar média — nível do átrio direito. Cada 10 cm de diferença geram ±7,5 mmHg de erro sistemático.
  2. 2Zeragem: Abrir a torneira para o ar (não para o paciente), pressionar "zero" no monitor. Deve marcar 0 mmHg. Repetir ao mudar posição do paciente ou do transdutor.
  3. 3Fast-flush test: Puxar e soltar a válvula de flush rápido. Onda quadrada + 1–2 oscilações que retornam rapidamente à linha de base = sistema criticamente amortecido (ideal).
03

Problemas de amortecimento

Fast-flush test — três padrões de amortecimento NORMAL OVERDAMPING UNDERDAMPING 2 oscilações → retorno rápido Sistema ideal Sem oscilações → retorno lento PAS↓ falsa | PAD↑ falsa Muitas oscilações → prolongadas PAS↑ falsa | PAD↓ falsa
Overdamping

Onda arredondada, sem notch dicrótico, subida lenta.

Erro: PAS falsamente baixa, PAD falsamente alta.

Causas: bolha de ar, dobra do cateter, coágulo na ponta, extensão muito longa.

Conduta: flush suave, aspirar e descartar, trocar o sistema.

Underdamping

Onda espiculada, oscilações extras após a notch, subida íngreme.

Erro: PAS falsamente alta, PAD falsamente baixa.

Causas: extensão curta, sistema muito rígido.

Conduta: adicionar filtro de amortecimento. Usar PAM nessa situação.

Regra prática: em dúvida sobre a acurácia da PAI, a PAM é o valor mais robusto — calculada a partir de toda a curva, menos afetada por problemas de amortecimento do que PAS e PAD isoladas.
Invasive Arterial Pressure Monitoring: Reliable Values? J Clin Med 2025. PMC11822339 Abnormal arterial pressure waveforms — automatic detection. Front Physiol 2024. PMC11297833
04

Leitura avançada — o que a onda diz além do número

Sinal na ondaInterpretação clínica
Subida sistólica muito lenta (pulsus tardus)Estenose aórtica grave — obstrução de via de saída do VE
Amplitude pequena (pulsus parvus)Baixo débito cardíaco — choque cardiogênico, tamponamento
Variação respiratória da amplitude > 13% (PPV)Responsividade a fluidos em VM controlada
Pulso alternante (pulsus alternans)Alternância de picos altos e baixos → ICC grave, disfunção severa de VE
Pulso paradoxal > 10 mmHgQueda de PAS na inspiração → tamponamento, asma grave, auto-PEEP
Notch dicrótico precoce e proeminenteBaixa RVS — vasodilatação, sepse distributiva
Onda em "pico e cúpula" (spike and dome)Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CMHO)
Clinical review: Interpretation of arterial pressure wave in shock states. Crit Care 2006. PMC1414028
05

PPV — variação de pressão de pulso

PPV — variação respiratória da pressão de pulso EXPIRAÇÃO INSPIRAÇÃO EXPIRAÇÃO INSPIRAÇÃO EXPIRAÇÃO PP máx PP mín PPV = (PPmáx − PPmín) / [(PPmáx + PPmín)/2] × 100 → >13% = responsivo
PPV > 13% Em VM controlada (sem esforço espontâneo, VC ≥ 8 mL/kg) = responsivo a volume.
  • Sens. ~80%, esp. ~85%
  • Inválido em: arritmias, respiração espontânea, PEEP alta, VC < 8 mL/kg, HP direita, tórax aberto
Marik PE et al. Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness. Crit Care Med 37(9):2642–2647, 2009. PMID: 19602972 Pulse pressure variation and fluid responsiveness. Ann Intensive Care 2015. PMC4397629
06

Discordância entre PAI e esfigmomanômetro

PAI > Cuff (> 10–15 mmHg)
Vasoconstricção periférica intensa (noradrenalina em altas doses). A PAI radial amplifica o pico sistólico. PAM continua confiável.
Cuff > PAI (PAI falsamente baixa)
Sugere problema técnico: coágulo, posição incorreta, overdamping. Fazer flush, verificar posição. Se paciente bem clinicamente → confiar no cuff e investigar o cateter.
Should I Target BP from Arterial Line or the Cuff? Crit Care Med 2025. PMC12733910
07

O que não fazer