Procedimentos — Via aérea
IOT / RSI
Intubação orotraqueal em sequência rápida — os 7 P, indutores, bloqueadores neuromusculares e confirmação de posição.
A RSI (rapid sequence intubation) é o padrão para intubação de emergência no adulto: indução anestésica + bloqueio neuromuscular simultâneos para obter condições de intubação em < 60 segundos, com mínimo risco de aspiração. Na UTI, a maioria das intubações é de urgência — planejar é prevenir complicações.
01
Indicações de IOT
Falência respiratória hipoxêmica ou hipercápnica refratária a O₂ suplementar ou VNI
Rebaixamento de consciência com perda de proteção de via aérea (GCS ≤ 8)
Obstrução de via aérea iminente (angioedema, epiglotite, trauma facial)
Choque refratário com deterioração neurológica (hipoxemia cerebral)
Necessidade de sedação profunda para procedimento ou controle de agitação grave
02
Material — checklist pré-IOT
Laringoscópio (lâmina curva n° 3 ou 4) + videolaringoscópio se disponível
TOT 7,0–8,0 (mulher) / 7,5–9,0 (homem) + cuff testado
Seringa 10 mL para insuflar cuff
Guia / bougie
Ambu + máscara facial + O₂
Aspirador com sonda rígida (Yankauer) ligado e funcionando
Capnógrafo ou detector colorimétrico de CO₂
VM pronto e configurado
Drogas preparadas (indutor + bloqueador neuromuscular + vasopressor de resgate)
Acesso venoso pérvio + monitorização (ECG, SpO₂, PA)
03
Os 7 P da RSI
1 — Preparo
Reunir material, checar aspirador, configurar VM, preparar drogas, ter vasopressor à mão. Definir o plano A (laringoscopia direta), plano B (videolaringoscópio ou bougie) e plano C (via aérea cirúrgica). Comunicar a equipe.
2 — Posicionamento
Posição "sniffing" (padrão)
Pescoço levemente fletido + cabeça em extensão no atlanto-occipital. Alinha eixos oral, faríngeo e laríngeo. Coxim de 7–10 cm sob a cabeça.
Pescoço levemente fletido + cabeça em extensão no atlanto-occipital. Alinha eixos oral, faríngeo e laríngeo. Coxim de 7–10 cm sob a cabeça.
Posição "ramped" (obesos e gestantes)
Cabeceira a 20–30°, meato auditivo externo alinhado horizontalmente com o esterno. Aumenta a capacidade residual funcional, prolonga o tempo de apneia segura e melhora a visibilidade glótica.
Cabeceira a 20–30°, meato auditivo externo alinhado horizontalmente com o esterno. Aumenta a capacidade residual funcional, prolonga o tempo de apneia segura e melhora a visibilidade glótica.
3 — Pré-oxigenação
Meta: SpO₂ ≥ 95% (idealmente 100%) antes da indução. Denitrogenação alveolar cria reserva de O₂ que tolera 3–8 min de apneia em adulto saudável; muito menos no crítico.
Máscara não-reinalante
FiO₂ 0,85–0,9. 3–5 min de respiração espontânea. Padrão para quem consegue ventilar adequadamente.
FiO₂ 0,85–0,9. 3–5 min de respiração espontânea. Padrão para quem consegue ventilar adequadamente.
VNI / CPAP
Preferível em hipoxemia grave (P/F < 150). Mantém recrutamento alveolar. 3–5 min a FiO₂ 1,0 e PEEP 5–8 cmH₂O.
Preferível em hipoxemia grave (P/F < 150). Mantém recrutamento alveolar. 3–5 min a FiO₂ 1,0 e PEEP 5–8 cmH₂O.
HFNO (cânula nasal de alto fluxo)
Pode ser mantida durante a laringoscopia (apneic oxygenation / NODESAT). Fluxo 40–70 L/min prolonga o tempo de apneia segura — especialmente útil no obeso e no crítico.
Pode ser mantida durante a laringoscopia (apneic oxygenation / NODESAT). Fluxo 40–70 L/min prolonga o tempo de apneia segura — especialmente útil no obeso e no crítico.
4 — Pré-tratamento (seletivo)
Fentanil 1–3 mcg/kg IV (2–3 min antes)Atenua resposta simpática à laringoscopia (taquicardia, hipertensão, elevação de PIC). Indicado em TCE grave, doença coronariana, aneurisma. Cuidado: hipotensão em instáveis.
Lidocaína 1,5 mg/kg IV (3 min antes)Uso controverso para atenuar elevação de PIC na laringoscopia. Evidência limitada; algumas equipes de neurointensivismo ainda usam.
Vasopressor de resgate preparadoNoradrenalina ou efedrina prontos. Hipotensão pós-indução ocorre em 20–40% dos pacientes críticos.
5 — Indução + Paralisia
Indutor e bloqueador neuromuscular administrados em sequência rápida. Sem ventilação com máscara entre as duas drogas (risco de insuflar estômago e aspiração).
Indutores| Droga | Dose | Perfil | Quando usar / evitar |
|---|---|---|---|
| Ketamina | 1–2 mg/kg IV | Broncodilatadora, mantém tônus simpático, analgésica. Não deprime o drive respiratório em doses únicas. | ✓ 1ª escolha na UTI: choque, broncoespasmo, asma. Evitar em HIC grave (aumenta PIC) — evidência mais recente questiona isso, mas incerteza persiste. |
| Etomidato | 0,3 mg/kg IV | Hemodinamicamente neutro. Inibe 11β-hidroxilase → supressão adrenal por 12–24h após dose única. | ✓ Instabilidade hemodinâmica grave quando ketamina não disponível. Evitar em sepse (supressão adrenal aumenta mortalidade em meta-análises recentes). |
| Propofol | 1–2 mg/kg IV | Rápido, curta duração. Hipotensor por vasodilatação e depressão miocárdica. | ✓ Paciente hemodinamicamente estável, sem choque. Evitar em instáveis — queda de PA é frequente e relevante. |
| Midazolam | 0,1–0,3 mg/kg IV | Início lento (2–3 min). Hipotensor. Sem analgesia. | Evitar como indutor único para RSI. Se usado: combinar com opioide. |
| Droga | Dose RSI | Onset | Duração | Reversor |
|---|---|---|---|---|
| Succinilcolina | 1,5 mg/kg IV | 45–60 s | 8–12 min | Não tem (despolarizante — metabolismo plasmático) |
| Rocurônio | 1,2 mg/kg IV | 60–90 s | 45–75 min | Sugamadex 16 mg/kg (reverte em < 3 min) |
Contraindicações da succinilcolina — hipercalemia lethal:
Succinylcholine Chloride — StatPearls. NCBI Bookshelf NBK499984. 2024.
Tran DTT et al. Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction. Cochrane Database Syst Rev CD002788, 2015. PMC7104695
- Queimadura > 24–72h (não usar até 2 anos após)
- Lesão muscular extensa / síndrome de imobilização prolongada (> 5–7 dias)
- Lesão neurológica com plegia (AVE, LM, Guillain-Barré) > 24–72h
- Miopatias, distrofia muscular
- Hipercalemia conhecida
- Hipertermia maligna ou história familiar
6 — Passagem do tubo
- 1Aguardar 45–60 s após o bloqueador neuromuscular (fasciculações cessam). Abrir a boca com técnica tesoura (polegar sobre molar inferior, indicador sobre superior), inserir o laringoscópio pela comissura labial direita deslocando a língua para a esquerda.
- 2Lâmina curva (Macintosh): encaixar a ponta na vallécula (espaço entre base da língua e epiglote) e elevar em direção ao teto — não bascular. Visualizar as cordas vocais.
- 3Se visualização difícil: manobra BURP (Backward-Upward-Right Pressure) sobre a laringe, ou trocar para videolaringoscópio. Nunca aplicar força excessiva — lesão de dentes e tecidos moles.
- 4Inserir o TOT com o cuff passando ~3 cm abaixo das cordas. Profundidade padrão: 23 cm na comissura labial para homens, 21 cm para mulheres. Insuflar o cuff.
- 5Retirar o guia/bougie se usado. Conectar ao VM.
7 — Confirmação + pós-IOT
Capnografia (EtCO₂)Padrão-ouro. Onda retangular de CO₂ confirma posição traqueal. Ausência de onda = esôfago.
Ausculta bilateral + epigástrioComplementar — não substitui capnografia.
SpO₂Não é método de confirmação — pode demorar para cair em intubação esofágica.
Rx de tóraxConfirma profundidade. Ponta do TOT deve estar 3–5 cm acima da carina (aproximadamente ao nível da clavícula no Rx).
Pressão do cuffMedir e manter entre 20–30 cmH₂O. Abaixo: aspiração; acima: isquemia de mucosa traqueal.
SedoanalgesiaIniciar imediatamente após confirmação. Não deixar o paciente acordar com o tubo.
VasopressorHipotensão pós-IOT ocorre em até 40% — ter noradrenalina pronta para infundir.
04
O que não fazer
Pitfalls mais comuns na IOT em UTI
- Não pré-oxigenar adequadamente → dessaturação na primeira tentativa
- Hipotensão pós-indução por não ter vasopressor pronto → PCR por hipoperfusão coronariana
- Confirmar posição só com ausculta → intubação esofágica não diagnosticada
- Não checar o cuff antes de usar → perde o cuff na hora de insuflar
- Tentar múltiplas vezes sem trocar de estratégia → sangramento, edema e via aérea impossível
- Usar succinilcolina em paciente queimado ou com plegia subaguda → PCR por hipercalemia