Procedimentos — Pleura

Dreno Torácico

Toracostomia com dreno — indicações, técnica por dissecção romba e Seldinger (pigtail), gestão e complicações.

Calibre28–32 Fr / pigtail 12–14 Fr
GuiaUSG (eletivo)
ConfirmaçãoRx de tórax

Inserção de tubo na cavidade pleural para drenagem contínua. Indicado quando a toracocentese simples é insuficiente — pneumotórax, hemotórax, empiema, derrame maligno de alto débito. Existem duas técnicas principais: dissecção romba (dreno de grande calibre, padrão em trauma) e Seldinger (dreno fino de pigtail, guiado por USG, preferível na UTI eletiva).

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Indicações

Urgentes Pneumotórax hipertensivo (imediato — agulha antes do dreno)
Pneumotórax aberto (primeiro ocluir, depois drenar)
Hemotórax volumoso (≥ 300–500 mL)
Pneumotórax em VM
Eletivas Pneumotórax espontâneo sintomático ou > 20%
Empiema / derrame parapneumônico complicado
Quilotórax
Derrame maligno recorrente (com ou sem pleurodese)
⚙ BTS 2023: a decisão de drenar pneumotórax espontâneo primário deve ser guiada pelos sintomas e estabilidade clínica, não apenas pelo tamanho radiológico. Paciente estável, assintomático → observação antes de drenar.
Havelock T et al. BTS Guideline for Pleural Disease. Thorax 78(Suppl 3):s1–s42, 2023. PMC11037506
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Material

USG com transdutor Dreno torácico (28–32 Fr trauma; pigtail 12–14 Fr eletivo) Bisturi lâmina 11 ou 15 Pinça hemostática curva (Kelly) Fio de sutura (seda 0 ou 1) Sistema de selo d'água (Pleur-evac ou similar) Lidocaína 1–2% + seringa Campo estéril + clorexidina
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Técnica — dissecção romba (dreno de grande calibre)

Triângulo de segurança (BTS): Borda anterior do grande dorsal × borda lateral do peitoral maior × linha horizontal ao nível do mamilo × ápice axilar. A inserção é feita no 5° espaço intercostal, linha axilar média ou anterior. Evitar posição posterior (dor no decúbito) e anterior (nervo torácico longo).
  1. 1Posicionar: decúbito dorsal com o braço ipsilateral abduzido acima da cabeça (expõe a axila). Confirmar o lado com USG.
  2. 2Antissepsia ampla (incluir a axila) + campo estéril. Anestesia local generosa: infiltrar pele, subcutâneo, músculos intercostais e pleura parietal. Aspirar ao avançar para confirmar o espaço.
  3. 3Incisão horizontal de 2–3 cm no 5° espaço intercostal, acima da borda superior da 6ª costela.
  4. 4Dissecção romba com a Kelly fechada, progredindo pelo subcutâneo e músculo intercostal. Abrir a Kelly ao perfurar a pleura — sentirá "pop" e saída de ar ou líquido.
  5. 5Exploração digital do espaço pleural — confirma que não há aderências, pulmão ou diafragma na trajetória. Sempre antes de inserir o dreno.
  6. 6Introduzir o dreno com a pinça guiando a ponta, direcionado póstero-superiormente para derrame ou ântero-superiormente para pneumotórax. Inserir até o último orifício lateral estar dentro da cavidade.
  7. 7Conectar ao sistema de selo d'água. Confirmar funcionamento: oscilação da coluna d'água com a respiração (tidaling) e saída de ar ou líquido.
  8. 8Fixar com sutura em bolsa de tabaco ou U ao redor do dreno. Curativo oclusivo. Rx de tórax para confirmar posição.
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Técnica — Seldinger (pigtail, preferível na UTI eletiva)

  1. 1USG para marcar sítio (mesmo princípio da toracocentese). Técnica guiada por imagem em tempo real reduz complicações.
  2. 2Anestesia local. Punção com agulha introdutora aspirando continuamente.
  3. 3Ao retornar líquido/ar, introduzir o fio-guia pela agulha. Retirar a agulha mantendo o fio.
  4. 4Pequena incisão na pele + dilatadores progressivos sobre o fio.
  5. 5Introduzir o cateter pigtail sobre o fio, remover o fio, conectar ao sistema de drenagem.
  6. 6Confirmar posição com USG ou Rx.
Porcel JM. Chest tube drainage of the pleural space: a concise review for pulmonologists. Tuberc Respir Dis 2018. PMC5903480 Fysh ET et al. Thoracentesis, Chest Tubes, and Tunneled Chest Drains. Clin Chest Med 2022. PMC9433149
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Gestão do dreno

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Pitfalls

O que não fazer