Neurocrítico · Farmacologia
Sedoanalgesia, RASS e Bloqueio Neuromuscular
A sedação como terapia ativa de controle da PIC — drogas, diluições e metas de RASS por cenário
Conceito essencial. No neurocrítico, sedação e analgesia transcendem o conforto do tubo — são terapias ativas para controle da PIC. O uso milimétrico de sedativos age como "freio metabólico", reduzindo a demanda de O₂ do cérebro e o fluxo sanguíneo que agrava o inchaço. Tosse, dor ou briga com o ventilador elevam a pressão intratorácica, transmitida às jugulares, gerando picos agudos de PIC.
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Base fisiológica i
Acoplamento fluxo-metabolismoO fluxo cerebral é proporcional ao metabolismo neuronal. Dor/agitação aumentam o metabolismo → vasos dilatam → mais sangue na caixa rígida → PIC sobe.
Efeito do propofolDeprime diretamente a taxa metabólica cerebral, reduzindo o volume sanguíneo cerebral e baixando ativamente a PIC.
Resposta simpáticaDor gera taquicardia e hipertensão. Controlar essas respostas com analgesia previne hiperemia em cérebro sem autorregulação.
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Drogas — diluição e metas na bomba (70 kg) i
1. Fentanil — analgesia e supressão de tosseNa estratégia de "analgosedação", o opioide entra primeiro para retirar a dor, a tosse e o reflexo do tubo, antes mesmo de afundar o paciente em sedativos. Diluição: 5 amp (2500 mcg) em 250 mL → 10 mcg/mL. Sedação leve (1–3 mcg/kg/h): 7–21 mL/h. Coma induzido (até 10 mcg/kg/h): até 70 mL/h. Fórmula: (dose × peso) ÷ 10 = mL/h.
2. Propofol — sedativo de escolha (neuroproteção)É o melhor amigo do neurointensivista: reduz a PIC, diminui o metabolismo cerebral (neuroproteção) e tem ação ultracurta, permitindo acordar o paciente rapidamente para checar pupilas e motricidade. Puro, 10 mg/mL = 10.000 mcg/mL. Faixa (5–50 mcg/kg/min): 3,5–21 mL/h (máx). Fórmula: (dose mcg/kg/min × peso × 60) ÷ 10.000 = mL/h.
3. Midazolam — alternativa (convulsão/instabilidade)Na neurointensiva, não é a primeira escolha para infusão contínua porque tem metabólitos ativos que se acumulam (especialmente com disfunção renal/hepática), causando sedação prolongada e "escondendo" o exame neurológico por dias. Útil para crises de agitação aguda, estado de mal epiléptico ou quando o paciente está instável demais para tolerar o propofol. 5 amp de 50 mg (250 mg) em 250 mL → 1 mg/mL. Manutenção (0,02–0,2 mg/kg/h): 1,4–14 mL/h. Como a concentração é 1 mg/mL, o número no visor da bomba (mL/h) é sempre igual à quantidade de mg/h que o paciente recebe.
4. Dexmedetomidina/Precedex — sedação desperta/extubação2 amp de 200 mcg (400 mcg) em 100 mL → 4 mcg/mL. Início 0,2 mcg/kg/h (3,5 mL/h) até 1,5 mcg/kg/h (26 mL/h). Titular devagar — risco de bradicardia severa se iniciar rápido.
Pitfalls por droga i
- Fentanil: lipofílico — acúmulo em doses altas/prolongadas prolonga muito o despertar; doses muito altas podem causar rigidez de parede torácica.
- Propofol: PRIS acima de 67 mcg/kg/min ou uso prolongado (>48h) — bradicardia refratária, acidose metabólica, colapso cardiovascular, rabdomiólise, falência renal.
- Midazolam: se o paciente "brigar", prefira bolus (0,5–4 mg) em vez de só subir a bomba — evita acúmulo contínuo da droga.
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Pentobarbital — resgate máximo (coma barbitúrico) i
Usado apenas quando a PIC está refratária a sedação profunda (RASS −5), osmoterapia, e a craniectomia não é opção. Requer EEG contínuo visando burst-suppression.
| Fase | Dose | Velocidade (solução 10 mg/mL) |
|---|---|---|
| Ataque (bolus) | 5–20 mg/kg | — |
| Manutenção — PIC refratária | 1–4 mg/kg/h | 7–28 mL/h |
| Manutenção — Estado de Mal Epiléptico | 0,5–10 mg/kg/h | 7–70 mL/h |
Armadilha. Perde-se completamente o exame clínico por dias (meia-vida altíssima). Causa hipotensão severa (quase sempre exige noradrenalina em doses altas), íleo paralítico e risco elevado de PAV.
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Metas de RASS no neurocrítico i
Paciente "controlado" — RASS 0 a −2PIC bem controlada ou lesão de baixo risco de expansão. Permite avaliação neurológica seriada, obedecendo comandos com estímulo verbal mínimo. Evita os malefícios do coma induzido desnecessário.
Crise de PIC — RASS −4 a −5Picos de HIC refratários ou instabilidade franca (pupilas assimétricas). Aprofundar imediatamente para coma induzido, maximizando o silêncio metabólico. Benzodiazepínico se necessário, com plano de desmame assim que possível.
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Bloqueio neuromuscular (BNM) i
Ao contrário do que se pensa, paralisar de rotina não é o padrão — a paralisia apaga o exame motor e o risco de miopatia do doente crítico é alto.
Indicação estrita (resgate/salvage therapy): o uso de BNM é considerado medida de "salvamento" para hipertensão intracraniana refratária — apesar de RASS −5 com propofol e fentanil em doses altas, quando o paciente ainda apresenta assincronia ventilatória grave, picos de PIC associados a tosse ou posturas reflexas exacerbadas que impedem o controle da PIC.
Armadilhas i
- Hipotensão do propofol: venodilatador sistêmico + depressor da contratilidade — PAM pode despencar. Como PPC = PAM − PIC, isso infarta o cérebro. Tenha fluidos e/ou noradrenalina prontos ao iniciar sedação profunda.
- PRIS: fique alerta a triglicerídeos súbitos, acidose metabólica inexplicada, disfunção renal e urina escurecida.
A falha da analgosedação plena (ponte para coma barbitúrico)i: se o paciente está no máximo de propofol + fentanil (RASS −5), hiperventilado como ponte, já recebeu osmoterapia e a PIC segue alta e mortífera, a próxima cartada é infusão de barbitúricos visando burst-suppression no EEG. Não altera desfecho funcional de longo prazo, mas reduz radicalmente o metabolismo cerebral quando nada mais responde.
Síntese para o plantãoi. Propofol e Fentanil são os "ajustadores do termostato" do cérebro: dose baixa (RASS 0 a −2) para lesões acomodadas, permitindo checar pupilas e motricidade a cada hora. Se houver sinais de herniação ou a PIC explodir, aprofunde instantaneamente para RASS −5. Se ainda tossir e o ventilador apitar, BNM de resgate provisório. Cuidado supremo: jamais permita que a sedação seja o motivo de hipotensão — use vasopressor liberalmente para suportar a perfusão sistêmica.